שם פרטי:

שם משפחה:

אימייל:

טלפון:

גיל:

מצב משפחתי: (רווק/נשוי/גרוש/אלמן/הורה עצמאי)

מספר ילדים:

נפגע/ת אלימות במשפחה:

האם קיבלת בעבר סיוע בשכר דירה? (מתי ומאיזה גורם?)

האם יש לך זכויות כלשהן בדירה או בחלק מדירה?

מהו גובה ההכנסה החודשית שלך ושל בן/בת הזוג?

האם יש לך חסכונות או נכסים נוספים? (פרט)

האם אתה מקבל קצבאות כלשהן? (סוג הקצבה וגובהה, כולל תמורה כספית כלשהיא)

עולה חדש: (תאריך מעמד עולה)

נכה: (דרגת הנכות)

מה גובה שכר דירה שאתה משלם היום?

מהו גובה שכר הדירה שאתה יכול לעמוד בו?

באיזה אזור אתה מעוניין לשכור דירה?